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水城县进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动工作方案(2017年-2019年)

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为贯彻落实国家、省、市关于打赢脱贫攻坚战的重大战略部署,切实提高水城县保障对象医疗救助保障水平,让贫困人口看得起病,决不让一个家庭因治病而贫困。根据《贵州省进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动方案(2017年-2019年)》、《六盘水市实施医疗保障六个100%助力脱贫攻坚工作方案》(六盘水卫计发〔2017〕273号),结合我县实际,制定本工作方案。

一、工作目标

2017—2019年,全面落实五重医疗保障制度;全面提高建档立卡农村贫困人口医疗保障水平;全面落实建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务;全面对罹患36种慢性疾病的建档立卡农村贫困人口实施健康管理。确保建档立卡农村贫困人口参合率100%;确保建档立卡农村贫困人口普通疾病门诊报销比例100%;确保建档立卡农村贫困人口慢性病门诊政策范围内费用报销比例100%;确保建档立卡农村贫困人口住院政策范围内医药费用报销比例100%。确保建档立卡农村贫困妇女“两癌”筛查费用报销比例100%;确保建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务率100%。

二、重点任务

(一)加大资助力度,确保建档立卡农村贫困人口100%参加基本医保

按照国家要求及省市确定的年度基本医保个人缴费标准,由县民政局对符合资助条件的贫困人口个人缴费给予全额或部分资助;县卫计局对计生“两户”个人缴费给予全额资助;县残联对符合资助条件的残疾人进行全额资助;县扶贫局对县民政局、县卫计局、县残联等部门给予全额或部分资助以外的建档立卡农村贫困人口进行资助;经以上部门资助后,建档立卡农村贫困人口个人缴纳部分确因家庭困难不能承担的,由乡(镇、街道)人民政府(办事处)予以资助。确保建档立卡农村贫困人口100%参加基本医保。

(二)提升保障水平,确保建档立卡农村贫困人口普通疾病门诊报销比例达到100%

建档立卡农村贫困人口在市内各级定点医疗机构普通疾病门诊就医,不设起付线,封顶线为每人每年1000元,政策范围内医药费用由基本医疗保险统一按100%的比例报销。

(三)提升保障水平,确保建档立卡农村贫困人口慢性病门诊政策范围内费用报销比例达到100%

建档立卡农村贫困人口罹患风湿(类风湿)等36种慢性病(见附件1),在各级公立医疗机构(精神病患者可在定点民营精神病医院)慢性病门诊就医,不设起付线,封顶线每人每年20000元,政策范围内医药费用由基本医疗保险统一按100%的比例报销。

(四)提升保障水平,确保建档立卡农村贫困人口住院政策范围内医药费用报销比例达到100%。

1.基本医疗保险报销。建档立卡农村贫困人口在县乡两级公立医疗机构住院不设起付线、封顶线,政策范围内医疗费基本医保按100%的比例报销;县乡两级民营定点医疗机构和县外政府(含市外军队医院)举办的公立医疗机构住院不设起付线、封顶线,不限医院级别和疾病病种,政策范围内医药费用由基本医疗保险统一按80%的比例报销。

2.大病保险赔付。建档立卡农村贫困人口住院医药费用经基本医疗保险80%的比例报销后,剩余政策范围内个人自付医药费用不设起付线、封顶线,直接由大病保险按75%的比例赔付。

3.医疗救助。一是建档立卡农村贫困人口中计生“两户”家庭成员(独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女),政策范围内医药费用经基本医疗保险报销、大病保险赔付后剩余部分,先由县民政局按《水城县医疗救助实施办法》给予救助后,剩余部分由计生利益导向专项资金给予100%救助。二是建档立卡农村贫困人口中重大疾病患者、特困供养人员、低保长期保障户、低保80岁以上老年人,政策范围内医药费用经基本医疗保险报销、大病保险赔付后剩余部分,由民政医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内给予100%救助,其余人员由民政医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内给予70%救助。

4.基本医疗保险兜底保障。建档立卡农村贫困人口住院医药费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,政策范围内医药费用报销比例未达到100%的,差额部分由基本医疗保险补足。

(五)聚焦特殊群体,确保建档立卡农村贫困妇女“两癌”筛查费用报销比例100%

对35-64周岁的建档立卡农村贫困妇女每年实施一次“两癌”筛查。纳入国家乳腺癌和宫颈癌筛查项目的目标人群,所需费用先从项目资金中列支,差额部分由农村贫困妇女当年基本医疗保险门诊统筹基金补足;未纳入国家乳腺癌和宫颈癌筛查项目的农村贫困妇女,所需费用按照每人每年320元的标准,由农村贫困妇女当年门诊统筹基金100%报销。

(六)全面推进农村建档立卡家庭医生签约服务和慢性病健康管理,确保建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务率达到100%

1.组建由县级医院专科医生与乡镇卫生院医生或村医组成的家庭医生团队,与罹患风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)等36种慢性病(见附表1)的建档立卡贫困人口家庭开展签约服务,制定个性化健康管理方案,提供公共卫生、慢性病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。

2.乡(镇、街道)卫生院(服务中心)组织业务能力强、群众基础好的医生、村级卫生人员组建家庭医生团队,与建档立卡贫困人口家庭签约,提供基本医疗、基本公共卫生服务和包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理以及特殊疾病健康管理等服务,为符合条件的建档立卡贫困人口每年开展1次健康体检,为建档立卡贫困人口提供多样化的健康服务,提高建档立卡贫困人口健康素养及健康水平。确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率100%。

3.逐步将农村建档立卡家庭医生签约服务纳入基本医保报销范围。

(七)全面实施保障对象大病专项救治,确保罹患儿童白血病、先天性心脏病等13种大病在指定医院救治100%报销

县卫计局牵头,会同县扶贫局、县民政局对罹患儿童白血病、先天性心脏病等13种大病(见附表2)的农村贫困患者进行摸底排查,确定救治对象并建立工作台账,动态监测和更新患者救治信息,完成救治的及时从工作台账中销帐。成立县级大病专项救治专家组,为每一位救治对象确定救治医院。救治医院开通绿色通道,按临床路径开展规范治疗。确保罹患儿童白血病、先天性心脏病等13种大病在指定医院救治,医疗费用基本医保+大病医疗保险+医疗救助和扶助100%报销。

(八)进一步深化完善五重医疗保障制度

1.落实医疗扶贫基金救助政策。设立医疗扶贫基金专户,每年纳入财政预算,统筹个人、企业及慈善机构捐赠的医疗扶贫资金。医疗扶贫基金用于:①建档立卡农村贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助报销后,保外费用和因大病长期住院产生的交通费、生活费、住宿费(含一名陪护人员)等仍然过高,影响家庭正常生活的特殊人群,由患者本人申请,村(居)委会和乡级卫生医疗机构核实,乡(镇、街道)人民政府(办事处)复核,县医疗精准扶贫领导小组办公室审核后,给予医疗扶贫基金救助。②36种慢性病在各级定点公立医疗机构治疗,可使用超出《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品。使用前先按规定到县级新农合经办机构进行报备审批,经审批的目录外药品纳入医疗扶贫基金救助范围。对使用有国家食品药品监督管理局部门批准文号药品所产生的费用医疗扶贫基金救助比例为:乡镇卫生院100%、县级公立医院90%、市级公立医院55%、省级公立医院50%,进口药品按以上标准(报销比例)下浮20%。购买目录外药品一次处方量应在15日用量内或最小包装剂量。目录外药品救助不设起付线,封顶线每人每年2万元。③36种慢性病治疗医药费用通过基本医保、大病医疗保险、医疗救助和扶助、医疗扶贫基金报销后,医保目录外自付药品费用在封顶线内,每年县级及以下公立医院超过 1000元、市级公立医院超过3000元、省级公立医院超过5000元部分给予医疗扶贫基金100%救助。

2.完善慈善机构救助措施。建档立卡农村贫困人口因患省级规定的儿童白血病、先天性心脏病等13种大病之外的特殊重大疾病,由卫生计生、红十字会、民政、残联等部门帮助申请慈善机构、企业及爱心人士进行一对一救助。

3.落实特殊贫困人口市外就医医疗费预付制。建档立卡农村贫困人口在市外公立医疗机构住院,确因经济困难不能垫付医疗费的,患者本人申请,村(居)委会和乡级卫生医疗机构核实,乡(镇、街道)人民政府(办事处)复核,县医疗精准扶贫领导小组办公室审核后,由县财政从医疗扶贫救助基金中借款乡(镇、街道)人民政府(办事处),乡(镇、街道)人民政府(办事处)安排公职人员直接对接医疗机构进行款项预付、监管和结算。报销后,由乡(镇、街道)人民政府(办事处)负责在30个工作日内将所借资金全部归还到县财政局医疗扶贫基金专户。

4.落实个人自付医疗费过高控制制度。参加基本医保患者住院,政策范围内医疗费经基本医保报销、大病医疗保险赔付后,剩余个人合规自付医疗费高于本人家庭12个月总收入的50%,导致家庭致贫或返贫,患者本人申请,村(居)委会和乡级卫生医疗机构核实,乡(镇、街道)人民政府(办事处)复核,县医疗精准扶贫领导小组办公室审核后,给予医疗扶贫基金救助。

(九)扩大基本医保保障范围

一是将康复综合评定、吞咽功能障碍检查等19项残疾人医疗康复项目(见附件3)纳入基本医保保障范围。二是将乡、村两级定点医疗机构开展的针灸、穴位注射、小针刀、艾灸、拔刮痧、中药雾化吸入中药炮制等中医药适宜技术纳入基本医保报销,收费标准按《贵州省医疗服务价格》执行;三是建立适应群众需求的用药制度。探索建立县级医院分院用药新制度,县级医院分院用药参照县级医院用药制度执行,优先配备使用国家基本药物;其他乡镇卫生院、村居卫生室按照乡村一体化管理要求,统一规范使用乡级用药目录。

三、保障措施

(一)提高思想认识、加强组织领导

医疗扶贫工作,关键在于以人为核心的重点帮扶。县级各有关部门要充分认识医疗精准扶贫工作的重要性,要强化责任担当、明确工作机制,落实工作责任,协调、有序地推进医疗扶贫工作。成立县医疗扶贫工作领导小组,由县卫计局牵头,财政、扶贫、民政等有关部门配合,定期或不定期召开联席会议,研究解决工作中存在的困难和问题;乡(镇、街道)人民政府(办事处)成立医疗扶贫工作专班,认真履行职责,全面落实医疗扶贫工作任务,确保医疗扶贫工作顺利推进。

(二)加大财政投入、强化政策措施

县级财政要加大对医疗扶贫工作的投入,多渠道筹措资金,整合相关资源,优化支出结构,落实医疗扶贫工作资金,有效保障农村贫困人口的基本医疗服务需求。

(三)加大宣传力度、营造良好氛围

县级各有关部门要高度重视医疗扶贫工作,坚持正确舆论导向,加大医疗扶贫政策宣传力度。采取LED显示屏宣传、印发宣传册、召开座谈会、新闻报道等形式,全面准确解读医疗扶贫工作的重大意义、重点任务、政策举措和工作要求等,将医疗扶贫政策宣传到村、到组、到户、到人,做到人人皆知;县卫计局要引导广大医务人员积极参与医疗扶贫工作,组织乡镇卫生院、村卫生室利用各种活动,对群众进行面对面宣传医疗扶贫政策,不断提高群众对医疗扶贫政策的知晓率。及时发现、挖掘、总结、推广医疗扶贫工作的好经验、好做法,为扶贫攻坚凝聚强大工作合力,营造良好舆论氛围。同时,对工作中的先进经验和典型事迹进行广泛宣传,推动实施医疗扶贫工作深入开展。

(四)注重部门协作、加强工作衔接

卫计、扶贫、民政、残联等部门要加强医疗扶贫工作的衔接,切实做到横向协调,纵向落实,形成有效的联动工作格局。以健康大数据为引领,建立医疗扶贫信息共享机制,确保建档立卡农村贫困人口数据精准,确保参合资助、医疗保障措施完善。

(五)建立激励机制、加强督查考核

县医疗扶贫工作领导小组要加大对医疗扶贫政策落实情况的督促检查力度。优化细化考核指标,增加工作实绩指标权重。建立考核激励机制和督查调度机制,对医疗扶贫工作情况进行综合考评。对工作不积极、措施不得力、效果不明显的单位和个人给予通报批评,限期整改;对开展医疗扶贫工作有实招、干实事、见实效的单位和个人给予通报表彰。


                                                                           2017年9月8日


附件1

36种慢性病目录


风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、除外新农合按病种重大疾病规定治疗周期内的乳腺癌,宫颈癌,肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、除外慢性粒细胞白血病规范药物治疗的白血病、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力。



附件2

13种大病


儿童白血病(含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病)、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病。



附件3:

19项残疾人医疗康复项目

康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡功能训练、手功能训练、表面肌电图检查、轮椅功能训练、耐力训练、大关节松动训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查。













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